Bestellen

pagina 1 van 2

Adresgegevens:

Vul uw voornaam in a.u.b.

Vul uw achternaam in a.u.b.

Vul uw adres in a.u.b.

Vul uw postcode in a.u.b.

Vul uw woonplaats in a.u.b.

Vul uw telefoonnummer in en scheid de nummers met een - teken

Vul uw e-mail adres in a.u.b.

Geboortedatum

(Onder de 18 jaar is het niet verstandig om te gaan sapvasten)

/ / Vul uw geboortedatum in a.u.b.

Overige gegevens:

Indien u wilt worden begeleid geef dan hier de naam op van de sapvastenspecialist die uw voorkeur heeft.
Ongeldige invoer

Gebruikt u geneesmiddelen?
Ongeldige invoer

Neem eerst contact op met uw huisarts om te overleggen of het verstandig is om te gaan sapvasten.

Bent u zwanger of geeft u borstvoeding? (alleen voor vrouwen)
Ongeldige invoer

Bij zwangerschap of het geven van borstvoeding is het niet verstandig om te gaan sapvasten!

Heeft u op dit moment of in het verleden een eetstoornis gehad?
Ongeldige invoer

Als u een eetstoornis heeft of heeft gehad is het niet verstandig om te gaan sapvasten!

Heeft u klacht(en) waar tijdens de sapvastenkuur rekening mee moeten worden gehouden?
Ongeldige invoer

Invalid Input

Wat is uw doel van deze sapvastenkuur?
Ongeldige invoer

Heeft u al eerder een sapvastenkuur gedaan? Zo ja, waar en wanneer?
Ongeldige invoer

Ongeldige invoer

Wanneer wilt u starten met uw sapvastenkuur?
Ongeldige invoer

Vul hier eventuele nadere informatie in het belang van de sapvastenkuur in.
Ongeldige invoer

Selecteer de kuur die u zou willen bestellen

Ongeldige invoer

 

Waar kent u ons van?
Vul uw voornaam in a.u.b.